① 在妊娠后期，药物在孕妇体内的分布与消除可有哪些变化对药理作用可以相应产生哪些影响
1 抗菌药物在孕妇中的应用 妊娠期，母体除维持自身的需要外，还要供给胎儿生长发育的需要，并为分娩作好准备。因此，全身各器官都要发生一系列解剖和生理变化，细菌感染机会增多。抗菌药物是妊娠期常用药物之一。在选用抗菌药物时需注意药物对母体和胎儿两方面的影响，根据孕妇和胎儿的药理学特点合理应用药物。 （1） 孕妇的药物代谢动力学改变 根据孕妇生理学特点，药物在体内的吸收、分布、消除和代谢过程均有一定程度的改变，尤以分布、消除过程影响较大。 ① 吸收过程 妊娠期胃酸分泌减少，肠胃蠕动减慢，肠张力降低，肠胃排出速率减慢，口服药物吸收可能减少、延迟并降低血药峰浓度，但最终所达生物利用度变化不大，因此吸收过程的影响不太重要。 ② 分布过程 孕妇血浆容量增多，比孕前增加40％—50％，血浆蛋白量减少，在使用常用剂量情况下，血药浓度较正常人均低。特别在剖腹产妇女应用庆大霉素时，其血药浓度可较非妊娠妇女应用相同剂量时约低50％。因此，应根据情况适当增加药物剂量。 ③ 消除过程 妊娠期间血容量和新陈代谢增加，血流量增速，肾血流量及肾小球滤过率比孕前增加30％—50％，肌酐清除增加，使主要经过肾脏排泄的庆大霉素、丁胺卡那霉素等以及大多数青霉素和头孢菌素类消除加快，血药浓度降低，因此，在妊娠期间应用上述药物的剂量宜根据情况略高于一般常用量。但有妊娠毒血症肾病变的患者，也可使药物的消除半衰期延长而使药物在体内聚积应注意。 ④ 代谢过程 妊娠期间由于生理变化肝负荷增加，应用某些药物易发生肝脏损害，当四环素每日达2g以上时，可发生严重脂肪变以致死亡：无味红霉素应用于妊娠妇女肝损害发生率明显增高．孕妇服用3周以上时出现血清转氨酶升高者可达9.9％，发生亚临床型可逆肝毒性反立者可达10％— 15％。因此，妊娠期应避免应用上述有肝毒性的抗菌药物。 （2） 抗菌药物对胎儿的影响 有些毒性较大的抗菌药物可通过胎盘进入胎儿循环，使胎儿成为间接的药物受害者。所以，妊娠期合理选用抗菌药物是关系到胎儿安全和健康的重要问题。现将抗菌药物对胎儿的影响分为以下几类。 ① 绝对禁忌的抗菌药物 妊娠期间禁用四环素类抗生素，因四环素类易透过胎盘屏障进入胎儿体内各组织，与钙络合成复合物，沉积于胎儿全身骨骼，并持续存在，使骨骼发育延迟，以及正在形成的乳齿黄染，牙釉质发育不全和乳牙形成异常。在动物试验中．四环素可引起肢体畸形．肝肾损害，死胎增多。故四环素类抗生素对孕妇列为禁用：磺胺类药物禁用于妊娠后期，因妊娠后期使用磺胺类，可使新生儿胆红素从血浆蛋白中置换出来，使游离胆红素浓度升高，出现黄疸和核黄疸。妊娠早期不可应用甲氧苄氨嘧啶和乙胺嘧啶，因可抑制叶酸代谢，并可有致畸可能。在妊娠期，尤其在近分娩时禁用氯霉素，因氯霉素可迅速透入胎盘，短时间内即可达到高峰，在胎儿肝中浓度较高，对造血系统有毒性，可引起再生障碍性贫血、溶血性贫血，更严重的是可引起早产儿、新生儿“灰婴综合征”。妊娠期间禁用灰黄霉，因妊娠期间服用可致畸胎或流产。 ② 有相对危险的抗菌药物 此类主要指对胎儿有一定影响，应避免在妊娠期应用，但临床有绝对的指征时则可充分权衡利弊予以应用。属此类药物者有氨基糖甙类，包括庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素。上述氨基甙类抗生素可通过胎盘屏障，在羊水中的浓度平均约为母体血浓度的30％—60％，且半衰期在胎儿体内明显长于母体。据有关资料报道，庆大霉素的胎血浓度与母血浓度相等，而羊水浓度可略高于母体。由于胎儿肾缺乏清除能力，故极易引起中毒，特别是母体肾功能不全时，更易对胎儿造成肾耳损害，因此在孕妇已有肾功能损害者该类药物列为禁用。此外氨基甙类抗生索还有神经肌肉的阻滞作用，孕妇临产期应用可引起新生儿出生后发生呼吸窘迫症的可能。甲硝唑和 5—氟脲嘧啶动物试验有致突变、致癌、致畸作用，虽在人体目前尚未证实，但还是避免使用为好。喹诺酮类药物如氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星等作用于DNA旋转酶，同时某些品种可致动物软骨损害，妊娠期间均应尽量避免应用。呋喃咀啶、呋喃唑酮在妊娠后期(7～9个月)应用，可使红细胞中缺乏葡萄糖6－磷酸脱氢酶和谷胱苷肽还原酶的新生儿发生溶血性贫血。异烟肼易通过胎盘屏障，干扰维生素B6代谢，引起中枢神经系统损害，故应避免应用，如有指征应用异烟肼时需加用维生素B6。利福平有细胞毒性，在妊娠3个月内应用可致畸眙．应尽量少用；多黏菌素类可透过胎盘屏障，对生物膜有破坏作用，并具有神经毒性和肾毒性应尽量避免应用。妊娠期口服无味红霉素约10％的孕妇可引起血清转氨酶升高和胆汁淤积性肝炎而对胎儿造成损害．故妊娠期应避免应用。 ③ 妊娠期可以使用的抗菌药物：青霉素类、头孢菌素类，大环内酯类（不包括无味红霉素)和林可霉素类及磷霉素等不易透过胎盘，亦无明显毒性和致畸作用，妊娠期必须使用时可以应用。 2 抗菌药物在乳妇中的应用 大多数抗菌药物可通过主动或被动机制分泌至乳汁中，使乳儿无意中成为间接的用药者或受害者。因此，乳妇用药时必须注意可能进入乳汁中的药物对乳儿的影响。进入乳汁中的药物浓度，不仅与用药的剂量有关，而且与药物的蛋白结合率(蛋白结合率低的药物易进入乳汁)、分子量(分子量 500的不易进入乳汁)、 pH值(碱性药物易进入乳汁)、脂溶性和电离度(非离子型的脂溶性高的药物易进入乳汁)以及乳妇的肾功能(肾功能损害时,可致血浆中和乳汁中药物浓度升高)有关。故有些药物在乳汁中的浓度与血浆浓度基本相等，乳汁浓度与血清浓度比值近1．0。有些药物在乳汁中的浓度可显著大于血浆浓度，如红霉素等：乳汁中的药物能否对乳儿产生不良反应主要与下列因素有关： ①抗菌药物在乳汁中的浓度 抗菌药物乳汁浓度大于母体血清药物浓度50％者有阿米卡星、氨苄西林、羧苄西林、克林霉素、红霉素、氯霉素、庆大霉素、卡那霉素、雷米封、甲氧西林、链霉素、磺胺、四环素、妥布霉素、甲氧苄胺嘧啶。抗菌药物乳汁浓度小于母体血清药物浓度25％者，一般不产生具有临床意义者有阿洛西林、氨曲南、头孢唑啉、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢西丁、头孢三嗪、头孢呋新、美洛西林、萘啶酸、呋喃妥因、甲硝唑、苯唑青霉素、青霉素G等； ②婴儿饮乳量：饮乳量大吸收药物相应较多； ③婴儿的清除能力：新生儿机体发育不全，对抗菌药物代谢和排泄功能差，易产生不良反应； ④药理作用：不同的抗菌药物有各自的药理作用，易自血转运到乳汁中去的药物，同时又易经乳儿肠道吸收的药物，易产生不良反应。 临床常用的经乳汁排泄且能对乳儿产生损害的抗菌药物有四环素，乳儿摄入量可造成乳齿损害。乳汁中的磺胺药含量可相当于婴儿24h内服药量的1／3，此药量可导致核黄疸产生。如婴儿体内缺乏葡萄糖—6—磷酸脱氢酶时，对乳汁中的磺胺类药、氯霉素、呋喃类等异常敏感，可引起溶血性贫血。甲硝唑、喹诺酮类乳汁含量有骨发育不全可能。红霉素静脉滴注时乳药浓度较母血浓度高4～5倍。链霉素、卡那霉素特别在乳妇肾功能损害时，乳药浓度可增加25倍，可引起乳儿肾损害，为确保婴儿健康，乳妇应避免应用上述抗菌药物，如病情需要必须使用时，应停止哺乳。青霉素类、头孢菌素类报导妇应用对婴儿比较安全，故可以应用，但应注意过敏反应
② 妊娠子痫的疾病护理
一、术前护理专人护理：将患者安置于单人暗室，保持室内空气新鲜、流通，避免一切外来的声、光刺激，医护活动尽量相对集中、动作轻柔，避免因外部刺激而诱发抽搐。绝对安静，限制探视以防干扰休息；严密监测血压、脉搏、呼吸，按时测量体温，留置尿管，记录24h出入量。为防止抽搐及昏迷的患者从床上摔下，需加用床挡；有...活动假牙需取出，牙关紧闭者，应于上、下臼齿之间放置一只缠好纱布的压舌板，以防咬伤唇舌，同时备齐抢救药品和物品如氧气、吸痰器、子痫护理盘等，遵医嘱给予镇静、控制抽搐、解痉、降压、纠正酸中毒等处理。分娩方式应根据母儿的具体情况而定，控制抽搐后行剖宫产手术结束妊娠或严密监护下经阴道分娩。呼吸道的护理：高原地区氧分压仅为平原地区的0.60左右，术前患者皮肤肢端血氧饱和度(SpO2)仅为0.88～0.92。针对高原缺氧的特点，强调给予低流量吸氧2～3L/min，使SpO2≥0.95，提高胎儿缺氧耐受性，预防胎儿宫内窘迫症。高原地区气候干燥，痰液黏稠不易咳出，必要时给予湿化吸痰，保持呼吸道通畅，避免分泌物阻塞气道，发生窒息。对昏迷未清醒者禁食、禁水，防误吸呼吸道而致吸入性肺炎。特别注意观察瞳孔大小，对光反射，四肢运动情况，及早发现脑出血，肺水肿，心力衰竭，肾衰竭，胎盘早剥等并发症。硫酸镁的用药护理：硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，所以每次用药前和用药期间，均应检测以下指标：膝腱反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每小时不少于25mL。治疗时需要备好20mL注射器和解毒剂10%葡萄糖酸钙注射液等物品。因钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻碍镁离子的继续结合，从而防止中毒反应进一步加重。严密观察胎心、宫缩等情况。剖宫产术前护理：做好各种检查，如血常规、血型、凝血四项、肝肾功能、乙型肝炎、尿常规、24h尿蛋白测定，备血、备皮，建立2条静脉通道以静脉留置针为宜，以备急用。 二、术后护理常规护理：患者安返病房后，护士应了解术中情况，立即给患者吸氧，心电监护，术后病情较重，遵医嘱行特级护理，严密监测生命体征及切口渗出等情况，每15～30min记录1次，妊娠高血压综合征产妇血容量减少，即使少量出血，也可使病情严重，故密切观察子宫复旧及恶露情况，严防产后出血。发生病情变化及时报告医生及时处理。严格记录24h出入量：观察术后尿量及全身水肿情况。控制感染：术后患者抵抗力低，易并发细菌感染。病房限制探视，产后3d内避免母婴同室，保证充足睡眠与休息。观察切口、肺部、产褥感染征象，测血压每4h1次，定期复查血常规。管道的护理：术后24h长期开放尿管，做好会阴护理，保持会阴部清洁舒适，防止尿路感染。24h后定期每3h开放尿管1次，以锻炼膀胱的排尿功能，利于尿管拔除后能顺利自行排尿。基础护理：每日用口灵漱口液漱口3次，保持口腔清洁、口气清新。无论采取何种卧位，都应定时翻身、注意肢体活动。床单位保持清洁、平整。根据恶露情况勤换卫生纸，使会阴部清洁舒适。 三、术后饮食术后进食：不但可以补充营养，也可以刺激肠蠕动，促进肠道功能的恢复。由于产后体虚加之产前抽搐，产妇消耗大，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，可采取少量多餐，营养丰富的各种汤汁，避免辛辣刺激、粗食及油炸食品等，多食新鲜蔬菜及水果，保持大便通畅，利于身体恢复及泌乳。提高自我护理能力：患者的术后恢复是患者、家属及医护人员共同参与的结果。患者清醒后护士应指导患者参与护理活动，如翻身、下床活动、护理婴儿、母乳喂养等。教会患者及时向医护人员汇报自己的不适感。 四、注意事项严密监护：密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置尿管）、记出入量。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。协助医生控制抽搐：患者一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时可使用强有力的镇静药物。子痫为重度妊高征最严重的阶段，直接关系到母儿安危，因此子痫患者的护理极为重要。为终止妊娠做好准备：子痫发作者往往在抽搐时临产，应严密观察及时发现产兆，并做好母子抢救准备。如经治疗病情得以控制仍未临产者，应在孕妇清醒后24～48小时内引产，或子痫患者经药物控制后6～12小时，需考虑终止妊娠。护士应做好终止妊娠的准备。