① 在妊娠後期，葯物在孕婦體內的分布與消除可有哪些變化對葯理作用可以相應產生哪些影響
1 抗菌葯物在孕婦中的應用 妊娠期，母體除維持自身的需要外，還要供給胎兒生長發育的需要，並為分娩作好准備。因此，全身各器官都要發生一系列解剖和生理變化，細菌感染機會增多。抗菌葯物是妊娠期常用葯物之一。在選用抗菌葯物時需注意葯物對母體和胎兒兩方面的影響，根據孕婦和胎兒的葯理學特點合理應用葯物。 （1） 孕婦的葯物代謝動力學改變 根據孕婦生理學特點，葯物在體內的吸收、分布、消除和代謝過程均有一定程度的改變，尤以分布、消除過程影響較大。 ① 吸收過程 妊娠期胃酸分泌減少，腸胃蠕動減慢，腸張力降低，腸胃排出速率減慢，口服葯物吸收可能減少、延遲並降低血葯峰濃度，但最終所達生物利用度變化不大，因此吸收過程的影響不太重要。 ② 分布過程 孕婦血漿容量增多，比孕前增加40％—50％，血漿蛋白量減少，在使用常用劑量情況下，血葯濃度較正常人均低。特別在剖腹產婦女應用慶大黴素時，其血葯濃度可較非妊娠婦女應用相同劑量時約低50％。因此，應根據情況適當增加葯物劑量。 ③ 消除過程 妊娠期間血容量和新陳代謝增加，血流量增速，腎血流量及腎小球濾過率比孕前增加30％—50％，肌酐清除增加，使主要經過腎臟排泄的慶大黴素、丁胺卡那黴素等以及大多數青黴素和頭孢菌素類消除加快，血葯濃度降低，因此，在妊娠期間應用上述葯物的劑量宜根據情況略高於一般常用量。但有妊娠毒血症腎病變的患者，也可使葯物的消除半衰期延長而使葯物在體內聚積應注意。 ④ 代謝過程 妊娠期間由於生理變化肝負荷增加，應用某些葯物易發生肝臟損害，當四環素每日達2g以上時，可發生嚴重脂肪變以致死亡：無味紅黴素應用於妊娠婦女肝損害發生率明顯增高．孕婦服用3周以上時出現血清轉氨酶升高者可達9.9％，發生亞臨床型可逆肝毒性反立者可達10％— 15％。因此，妊娠期應避免應用上述有肝毒性的抗菌葯物。 （2） 抗菌葯物對胎兒的影響 有些毒性較大的抗菌葯物可通過胎盤進入胎兒循環，使胎兒成為間接的葯物受害者。所以，妊娠期合理選用抗菌葯物是關繫到胎兒安全和健康的重要問題。現將抗菌葯物對胎兒的影響分為以下幾類。 ① 絕對禁忌的抗菌葯物 妊娠期間禁用四環素類抗生素，因四環素類易透過胎盤屏障進入胎兒體內各組織，與鈣絡合成復合物，沉積於胎兒全身骨骼，並持續存在，使骨骼發育延遲，以及正在形成的乳齒黃染，牙釉質發育不全和乳牙形成異常。在動物試驗中．四環素可引起肢體畸形．肝腎損害，死胎增多。故四環素類抗生素對孕婦列為禁用：磺胺類葯物禁用於妊娠後期，因妊娠後期使用磺胺類，可使新生兒膽紅素從血漿蛋白中置換出來，使游離膽紅素濃度升高，出現黃疸和核黃疸。妊娠早期不可應用甲氧苄氨嘧啶和乙胺嘧啶，因可抑制葉酸代謝，並可有致畸可能。在妊娠期，尤其在近分娩時禁用氯黴素，因氯黴素可迅速透入胎盤，短時間內即可達到高峰，在胎兒肝中濃度較高，對造血系統有毒性，可引起再生障礙性貧血、溶血性貧血，更嚴重的是可引起早產兒、新生兒「灰嬰綜合征」。妊娠期間禁用灰黃霉，因妊娠期間服用可致畸胎或流產。 ② 有相對危險的抗菌葯物 此類主要指對胎兒有一定影響，應避免在妊娠期應用，但臨床有絕對的指征時則可充分權衡利弊予以應用。屬此類葯物者有氨基糖甙類，包括慶大黴素、卡那黴素、鏈黴素、妥布黴素、丁胺卡那黴素、新黴素。上述氨基甙類抗生素可通過胎盤屏障，在羊水中的濃度平均約為母體血濃度的30％—60％，且半衰期在胎兒體內明顯長於母體。據有關資料報道，慶大黴素的胎血濃度與母血濃度相等，而羊水濃度可略高於母體。由於胎兒腎缺乏清除能力，故極易引起中毒，特別是母體腎功能不全時，更易對胎兒造成腎耳損害，因此在孕婦已有腎功能損害者該類葯物列為禁用。此外氨基甙類抗生索還有神經肌肉的阻滯作用，孕婦臨產期應用可引起新生兒出生後發生呼吸窘迫症的可能。甲硝唑和 5—氟脲嘧啶動物試驗有致突變、致癌、致畸作用，雖在人體目前尚未證實，但還是避免使用為好。喹諾酮類葯物如氟哌酸、環丙沙星、氧氟沙星等作用於DNA旋轉酶，同時某些品種可致動物軟骨損害，妊娠期間均應盡量避免應用。呋喃咀啶、呋喃唑酮在妊娠後期(7～9個月)應用，可使紅細胞中缺乏葡萄糖6－磷酸脫氫酶和谷胱苷肽還原酶的新生兒發生溶血性貧血。異煙肼易通過胎盤屏障，干擾維生素B6代謝，引起中樞神經系統損害，故應避免應用，如有指征應用異煙肼時需加用維生素B6。利福平有細胞毒性，在妊娠3個月內應用可致畸眙．應盡量少用；多黏菌素類可透過胎盤屏障，對生物膜有破壞作用，並具有神經毒性和腎毒性應盡量避免應用。妊娠期口服無味紅黴素約10％的孕婦可引起血清轉氨酶升高和膽汁淤積性肝炎而對胎兒造成損害．故妊娠期應避免應用。 ③ 妊娠期可以使用的抗菌葯物：青黴素類、頭孢菌素類，大環內酯類（不包括無味紅黴素)和林可黴素類及磷黴素等不易透過胎盤，亦無明顯毒性和致畸作用，妊娠期必須使用時可以應用。 2 抗菌葯物在乳婦中的應用 大多數抗菌葯物可通過主動或被動機制分泌至乳汁中，使乳兒無意中成為間接的用葯者或受害者。因此，乳婦用葯時必須注意可能進入乳汁中的葯物對乳兒的影響。進入乳汁中的葯物濃度，不僅與用葯的劑量有關，而且與葯物的蛋白結合率(蛋白結合率低的葯物易進入乳汁)、分子量(分子量 500的不易進入乳汁)、 pH值(鹼性葯物易進入乳汁)、脂溶性和電離度(非離子型的脂溶性高的葯物易進入乳汁)以及乳婦的腎功能(腎功能損害時,可致血漿中和乳汁中葯物濃度升高)有關。故有些葯物在乳汁中的濃度與血漿濃度基本相等，乳汁濃度與血清濃度比值近1．0。有些葯物在乳汁中的濃度可顯著大於血漿濃度，如紅黴素等：乳汁中的葯物能否對乳兒產生不良反應主要與下列因素有關： ①抗菌葯物在乳汁中的濃度 抗菌葯物乳汁濃度大於母體血清葯物濃度50％者有阿米卡星、氨苄西林、羧苄西林、克林黴素、紅黴素、氯黴素、慶大黴素、卡那黴素、雷米封、甲氧西林、鏈黴素、磺胺、四環素、妥布黴素、甲氧苄胺嘧啶。抗菌葯物乳汁濃度小於母體血清葯物濃度25％者，一般不產生具有臨床意義者有阿洛西林、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢三嗪、頭孢呋新、美洛西林、萘啶酸、呋喃妥因、甲硝唑、苯唑青黴素、青黴素G等； ②嬰兒飲乳量：飲乳量大吸收葯物相應較多； ③嬰兒的清除能力：新生兒機體發育不全，對抗菌葯物代謝和排泄功能差，易產生不良反應； ④葯理作用：不同的抗菌葯物有各自的葯理作用，易自血轉運到乳汁中去的葯物，同時又易經乳兒腸道吸收的葯物，易產生不良反應。 臨床常用的經乳汁排泄且能對乳兒產生損害的抗菌葯物有四環素，乳兒攝入量可造成乳齒損害。乳汁中的磺胺葯含量可相當於嬰兒24h內服葯量的1／3，此葯量可導致核黃疸產生。如嬰兒體內缺乏葡萄糖—6—磷酸脫氫酶時，對乳汁中的磺胺類葯、氯黴素、呋喃類等異常敏感，可引起溶血性貧血。甲硝唑、喹諾酮類乳汁含量有骨發育不全可能。紅黴素靜脈滴注時乳葯濃度較母血濃度高4～5倍。鏈黴素、卡那黴素特別在乳婦腎功能損害時，乳葯濃度可增加25倍，可引起乳兒腎損害，為確保嬰兒健康，乳婦應避免應用上述抗菌葯物，如病情需要必須使用時，應停止哺乳。青黴素類、頭孢菌素類報導婦應用對嬰兒比較安全，故可以應用，但應注意過敏反應
② 妊娠子癇的疾病護理
一、術前護理專人護理：將患者安置於單人暗室，保持室內空氣新鮮、流通，避免一切外來的聲、光刺激，醫護活動盡量相對集中、動作輕柔，避免因外部刺激而誘發抽搐。絕對安靜，限制探視以防干擾休息；嚴密監測血壓、脈搏、呼吸，按時測量體溫，留置尿管，記錄24h出入量。為防止抽搐及昏迷的患者從床上摔下，需加用床擋；有...活動假牙需取出，牙關緊閉者，應於上、下臼齒之間放置一隻纏好紗布的壓舌板，以防咬傷唇舌，同時備齊搶救葯品和物品如氧氣、吸痰器、子癇護理盤等，遵醫囑給予鎮靜、控制抽搐、解痙、降壓、糾正酸中毒等處理。分娩方式應根據母兒的具體情況而定，控制抽搐後行剖宮產手術結束妊娠或嚴密監護下經陰道分娩。呼吸道的護理：高原地區氧分壓僅為平原地區的0.60左右，術前患者皮膚肢端血氧飽和度(SpO2)僅為0.88～0.92。針對高原缺氧的特點，強調給予低流量吸氧2～3L/min，使SpO2≥0.95，提高胎兒缺氧耐受性，預防胎兒宮內窘迫症。高原地區氣候乾燥，痰液黏稠不易咳出，必要時給予濕化吸痰，保持呼吸道通暢，避免分泌物阻塞氣道，發生窒息。對昏迷未清醒者禁食、禁水，防誤吸呼吸道而致吸入性肺炎。特別注意觀察瞳孔大小，對光反射，四肢運動情況，及早發現腦出血，肺水腫，心力衰竭，腎衰竭，胎盤早剝等並發症。硫酸鎂的用葯護理：硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，所以每次用葯前和用葯期間，均應檢測以下指標：膝腱反射必須存在；呼吸每分鍾不少於16次；尿量每小時不少於25mL。治療時需要備好20mL注射器和解毒劑10%葡萄糖酸鈣注射液等物品。因鈣離子可與鎂離子爭奪神經細胞上的同一受體，阻礙鎂離子的繼續結合，從而防止中毒反應進一步加重。嚴密觀察胎心、宮縮等情況。剖宮產術前護理：做好各種檢查，如血常規、血型、凝血四項、肝腎功能、乙型肝炎、尿常規、24h尿蛋白測定，備血、備皮，建立2條靜脈通道以靜脈留置針為宜，以備急用。 二、術後護理常規護理：患者安返病房後，護士應了解術中情況，立即給患者吸氧，心電監護，術後病情較重，遵醫囑行特級護理，嚴密監測生命體征及切口滲出等情況，每15～30min記錄1次，妊娠高血壓綜合征產婦血容量減少，即使少量出血，也可使病情嚴重，故密切觀察子宮復舊及惡露情況，嚴防產後出血。發生病情變化及時報告醫生及時處理。嚴格記錄24h出入量：觀察術後尿量及全身水腫情況。控制感染：術後患者抵抗力低，易並發細菌感染。病房限制探視，產後3d內避免母嬰同室，保證充足睡眠與休息。觀察切口、肺部、產褥感染徵象，測血壓每4h1次，定期復查血常規。管道的護理：術後24h長期開放尿管，做好會陰護理，保持會陰部清潔舒適，防止尿路感染。24h後定期每3h開放尿管1次，以鍛煉膀胱的排尿功能，利於尿管拔除後能順利自行排尿。基礎護理：每日用口靈漱口液漱口3次，保持口腔清潔、口氣清新。無論採取何種卧位，都應定時翻身、注意肢體活動。床單位保持清潔、平整。根據惡露情況勤換衛生紙，使會陰部清潔舒適。 三、術後飲食術後進食：不但可以補充營養，也可以刺激腸蠕動，促進腸道功能的恢復。由於產後體虛加之產前抽搐，產婦消耗大，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，可採取少量多餐，營養豐富的各種湯汁，避免辛辣刺激、粗食及油炸食品等，多食新鮮蔬菜及水果，保持大便通暢，利於身體恢復及泌乳。提高自我護理能力：患者的術後恢復是患者、家屬及醫護人員共同參與的結果。患者清醒後護士應指導患者參與護理活動，如翻身、下床活動、護理嬰兒、母乳喂養等。教會患者及時向醫護人員匯報自己的不適感。 四、注意事項嚴密監護：密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量（留置尿管）、記出入量。及時進行必要的血、尿化驗和特殊檢查，及早發現腦溢血、肺水腫、急性腎功能衰竭等並發症。協助醫生控制抽搐：患者一旦發生抽搐，應盡快控制。硫酸鎂為首選葯物，必要時可使用強有力的鎮靜葯物。子癇為重度妊高征最嚴重的階段，直接關繫到母兒安危，因此子癇患者的護理極為重要。為終止妊娠做好准備：子癇發作者往往在抽搐時臨產，應嚴密觀察及時發現產兆，並做好母子搶救准備。如經治療病情得以控制仍未臨產者，應在孕婦清醒後24～48小時內引產，或子癇患者經葯物控制後6～12小時，需考慮終止妊娠。護士應做好終止妊娠的准備。